개인정보(［ ］제공 동의 철회 ［ ］연락중지(이용 동의 철회)) 요구서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］제공 동의 철회		※ 제공 동의 철회하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	［ ］이용 동의 철회		※ 이용 동의 철회하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제32조(개인정보파일 등록 및 공개), 제37조(개인정보의 처리정지 등), 같은 법 시행령 41조(개인정보의 열람절차 등)에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인							(서명 또는 인)
서울특별시양천구시설관리공단이사장					귀하
작 성 방 법
1.‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 위임장 작성이 필요합니다. 2. 개인정보의 제공 동의 철회[또는 이용 동의 철회(연락중지)]를 요구하려는 경우에는‘제공 동의 철회’[또는‘이용 동의 철회(연락중지)]란에 ［ √ ］ 표시를 하고 제공 동의 철회[또는 이용 동의 철회(연락중지)] 요구의 내용 및 그 사유를 적습니다.