자율안전신고서
제안일시			시설명		※ 개선이 필요한 시설명
제안자	성 명		연락처
제안내용	※ 육하원칙에 따라 작성 요청 ❍ 예시) 약 3개월 전부터 행정관(60동) 작업장 진입로 기둥에 부착된 석재판이 제대로 부착되어 있지 않아 지나다닐 때마다 종사자의 부딪힘 재해 발생이 우려되어 해당 석재판 보수 필요
현장사진	<사진1>			<사진2>
주의사항	※ 제안 예외사항 - 안전과 관련없는 단순한 비판 또는 불만사항 - 구체적인 개선내용이 없거나 실현이 불가능한 사항 - 공단에서 시행할 수 없는 사항 등

※ 해당 자료는 안전한 근무환경 조성을 위한 개선 등의 용도로만 활용 예정

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□예    □아니오   성명                       (서명)

2023.    .     .

양천구시설관리공단 귀중