양천구 벽화장소 공모신청서

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이름		접수번호	(공란으로 둘 것. 접수처 기재란)
연락처

□ 참가자 정보

□ 골목 정보

골목 주소 (상세위치)	(ex)서울 양천구 목동동로 81 측면 벽
장소 사진 설명	(최대한 많이 찍어 보내주세요.)
장소 선정 이유
개인정보 동의	본인은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 고유식별정보를 처리하는데 동의합니다.(※귀하는 동의를 거부할 수 있는 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 공모전 참가에서 제외됨을 알려드립니다.) 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 관리 및 참가신청 증빙자료 2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 주소 □ 동의함 □동의하지 않음

본인은 위와 같이 참가신청서를 제출하고자 합니다.

2019년      월      일

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